| ※お名前／フリガナ |
お名前 ／フリガナ |
| ※生年月日 |
西暦 年月 日生 才 性別 |
※学校名・幼稚
(保育)園名／学年 |
／ 学年 |
| ※住所 |
〒 住所 |
| ※電話／FAX |
自宅電話 ／携帯電話 ／FAX |
| ※メールアドレス |
パソコン／携帯電話（両方お持ちの方、両方記入して下さい）
携帯の方、クラブからの連絡の際、ドメイン kotorfc.jp の受信を可能に設定して下さい。
ＰＣ携帯
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| ※保護者名 |
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| ※緊急時連絡先 |
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| ※選択して下さい |
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| 備考 |
他に行っているスポーツ、練習時コーチに気をつけて欲しいこと、
当クラブに連絡などありましたらお書き下さい。
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当該事項がない場合は無し、＊などを記入の事（未記入がある場合送信されません）
入力内容をご確認になり、送信ボタンを押して下さい
※必要事項記載の上、メールでもよいです。
※新規入会の方で本入会（見学）フォームを以前に送信されている方は、新規入会と明記
お子さんのお名前、学年、保護者氏名を記載の上、下記事務局宛にメールでもよいです。
江東ラグビークラブ事務局 |